2年前（民國93年）有起因袋濾機上螺絲鬆脫導致化學品意外洩漏的事件，當時，現場計有4名勞工直接暴露到二甲基硼烷（Dimethylaminoborane，DMAB），其中3位員工於遭受污染後，立刻飲用大量的水或淋浴，在6-8小時後，出現頭昏眼花、噁心、腹瀉等症狀，幸運的是，所有症狀於1天後皆復原；而1名員工於遭受污染後，沒有做立即處置（意外發生1小時後才淋浴），在12小時後，出現了持續性且較嚴重的症狀，包括頭昏眼花、噁心、四肢麻木、說話不順暢、走路不穩等症狀，時值至今，身體狀況雖有改善，但仍殘留一些肢體不協調等神經毒性之後遺症。

　　這名受災較嚴重的勞工年約35歲、男性，於該化學工廠擔任現場操作員職務約1年，平常都是由他自己執行更換袋濾機濾袋及鎖螺絲的動作。災害發生當天，他吩咐另1位年資較淺的操作員進行更換濾袋及鎖螺絲的工作，在DMAB成品加壓過濾階段時，螺絲鬆脫造成化學品噴散逸出，為了關閉反應槽下方之三通閥門，被外洩之化學物波及左眼及左半身。事故當時未佩戴呼吸防護具、防護衣及防護手套。

　　國際上有關DMAB的毒性資料或文獻相關稀少，在我國、美國政府工業衛生師協會（ACGIH）、美國職業安全衛生署（OSHA）、美國國家職業安全衛生研究所（NIOSH）、德國研究基金會（DFG）等，也都沒有職業暴露的容許標準或建議標準。依默克公司物質安全資料表上危害辨識資料中，也只是簡短描述「最重要危害效應：接觸皮膚及若食入皆有毒；主要症狀：刺激眼睛、呼吸道系統及皮膚；屬6.1組毒性物質」，並無查詢到其他神經毒性的文獻、案例或報導文章。本案例意外大量暴露DMAB後引發之疑似神經毒性傷害職業病，應是全球首見、獨見之病例，其間的相關性如何，因屬個案，尚難評論，本案將持續進行追蹤調查。

　　這個事件帶給我們一些教訓，化學品毒性不明，作業時有可能暴露的勞工，應秉持著下列幾個原則處置：

1.應視該化學品為劇毒物質：不怕一萬，只怕萬一，有可能接觸該化學物時，應全副武裝、穿戴完整的全身防護衣具。

2.應訂定、遵循標準作業程序：每位勞工的工作程序，應仔細分析每個步驟可能的危害性，訂定詳細的標準作業程序、並確實遵守。在這個案例中，作業者在執行加壓過濾作業前，應先執行設備的壓力檢點等程序。

3.暴露該化學物後應儘速進行除污、稀釋等緊急處置、並儘快就醫：以本事件為例，暴露後立即處理者不適症狀較輕、且回復較為迅速，而1小時後才處理者，2年後症狀尚未完全回復。

4.需特別注意新人作業及兩人同時作業的狀況：新手作業時，因不熟悉作業程序，較易忽略某些動作，使後續作業提高危險性；兩人同時作業時，常誤以為對方已確實完成前段作業，直接進行後段作業使危險增加。所以，新人作業及兩人同時作業時，尤其需要進行安全檢點。

5.應確實執行新進及在職勞工教育訓練：雇主應將現場作業可能暴露的有害物種類、毒性、防護措施、緊急處理程序、標準作業程序等等資訊告知新進及在職勞工，作業者越瞭解工作的危險性，越會格外小心注意，避免危難發生。

（一）背景說明
　　從美國職業安全衛生研究所(NIOSH)的全國職業外傷死亡(NIOF)資料庫中，發現在美國每年大約有6500人，係由於工作中的外傷死亡，而這些死亡事件中大約有7%是感電所引起的。同時，該資料亦顯示在1980至1986年期間，至少有25人的感電死亡，係由於在構築、拆除施工架或在施工架上作業時，勞工所使用的導電性工具碰觸到架空電力線而發生的。

　　NIOSH曾針對在1986年6月至1989年9月，所發生的13位因施工作業而導致感電死亡的事故(此部分僅為全美國每年因施工架作業發生感電死亡事故的一小部分而已)，進行調查研究，調查結果發現大部分的雇主、承攬人和勞工沒有被告知有關施工架作業在靠近架空電力線時，可能產生之危害。如果在作業時能遵循現今美國職業安全衛生法(OSHA)相關法規(特別是有關保持適當的安全距離此等規定)，則大部分的感電事故皆可避免。

　　現今美國職業安全衛生法對營造業的規定，係要求雇主須採取下列措施:

教育每位勞工認知危險或避免不安全動作。

在發生嚴重的傷害時，能立即提供醫療救助。

要求暴露在電擊危險環境中的勞工，採取切斷電源或使用絕緣器具及其他保護方法以防止感電。

在有電氣危害之場所，張貼警告標示。

對可能發生脫落而上舉(Uplift)時，構架應以連接插梢或其他同等適當之方法，予以垂直地鎮定在一起。

施工架與電壓在300伏特以下之絕緣電力線，應保持2呎以上的距離。

施工架與電壓在300伏特以上之絕緣電力線及所有任何電壓等級的裸電力線，應保持10呎以上的距離。

（二）建議事項
　　為了防止因施工架、導電體工具及材料碰觸架空電力線而引起感電傷亡，應採行下列注意事項:
雇主、承攬人和勞工從事施工架作業時，應遵照OSHA有關規定。
施工架與電壓300伏特以下之絕緣電力線，至少應保持2呎以上的距離;與300伏特以上之絕緣電力線及所有任何電壓等級的裸電力線，則至少應保持10呎以上的距離。
雇主必須審視既有的安全課程並予修正，使適合於電力線附近從事施工架相關作業。
雇主必須研訂和執行目前尚未訂立的安全課程，此課程應包括有關施工架及電力線之危害預防訓練，特別應強調在避免不注意的碰觸電力線。
主管人員和勞工在每次開始作業前，應進行檢點工作。
雇主必須告知勞工有關在架空電力線或其他活線附近，從事施工架作業或構築，拆除施工架時的各極危害。尤其須強調說明大部分的架空高壓電力線是沒有絕緣被覆的，並且勞工在不知電力線足否絕緣時，都必須將其視為沒有絕緣的。
當進行施工架之構築或拆除，而保持施工架與架空電力線間最短距離不可行時，雇主必須通知電力公司。在此種情況下，電力公司應採取斷電，加裝絕緣套管或絕緣毯。

在構築或拆除施工架前，雇主必須確使勞工已注意到下列事項:

1.施工架與架空電力線間之距離。

2.地面與任何下垂電力線間之垂直距離。

3.施工架的高度和重量。

4.腳輪狀況。

5.障礙物。

6.因地面的斜度或高程的變化而改變施工架與電力線之距離。

7.其他各種地面或樓板狀況。

當施工架移近架空電力線時，應設置監視人員監視施工架與電力線之距離。當接近規定之最小距離時，應馬上警告制止。
當有接觸架空電力線之處時，應以非導電性工具或材料取代導電性者。
製造商應考量開發非導電性材料之施工架。
雇主應建立緊急應變程序(例如當施工架碰觸電力線時，嚴禁未經允許之人員進入)。
所有雇主和勞工都應接受心肺復甦術訓練。
製造商或購買者應在每一節的施工架上貼印顯明的碰觸架空電線危害之警語。